Отделение хирургии позвоночника


Клиники Военной Травматологии и Ортопедии
Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова
  Отделение хирургии позвоночника   Список заболеваний

    Спондилолистез


    рис. spondilolistez_1 рис. spondilolistez_2
         Спондилолистез – смещение (соскальзывание) тела позвонка вместе с вышележащим отделом позвоночника cпереди.
         Чаще всего смещается V поясничный позвонок по отношению к I крестцовому и IV по отношению к V поясничному позвонку. Частота спондилолистеза в популяции составляет 3-4%, (выше у жителей Азии).
         Выделяют следующие виды спондилолистеза:
    1. Врожденный (диспластический) (врожденная дисплазия дугоотростчатых суставов, врожденный люмбосакральный кифоз, предрасполагающий к спондилолистезу).
    2. Перешеечный (истмический, истинный) (возникает на фоне спондилолиза, при наличии дефекта костной ткани в межсуставной части дужки)
    3. Дегенеративный (псевдосподилолистез) (происходит в результате сегментарной нестабильности и изменения формы дугоотростчатых суставов (спондилоартроз) в результате дегенеративного поражения позвоночника;
      рис. spondiloartroz_1 рис. spondiloartroz_1
    4. Посттравматический (возникает при переломах задних опорных структур позвонка вне зоны перешейка; например, переломы суставных отростков и ножек дуг)
    5. Патологический (обусловлен нарушениями структуры стабилизирующего сегментарного аппарата вследствие врожденных (синдром Марфана, osteogenesis imperfecta) или приобретенных (опухоли) заболеваний).
    6. Ятрогенный (развивается в результате тактических или технических ошибок хирургов; например, как следствие избыточной резекции задних элементов позвонка при декомпрессии).

         Выделяют четыре степени спондилолистеза. В зависимости от величины «соскальзывания» вышележащего позвонка определяют степень смещения:
    • до 25% - I ст.,
    • до 50% - II ст.,
    • до 75% - III ст.,
    • до 100% - IV ст.

         Наиболее распространенным является истинный (перешеечный) спондилолистез, поскольку выраженный поясничный лордоз, в комбинации с прямохождением, приводит к значительным аксиальным и ротационным нагрузкам в области межсуставной части дужки.
         Клиника. Больные предъявляют жалобы на боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, усиливающуюся после физической нагрузки. При больших степенях смещения позвонка пациентов, кроме того, беспокоит боль в голенях, нарушения осанки, походки.
         Неврологический дефицит при спондилолистезе обусловлен компрессией нервных корешков, выходящих в области дефекта межсуставной части дужки
    1. гипертрофическими фиброзно-хрящевыми разрастаниями, заполняющими дефект;
    2. остеофитами;
    3. грыжей межпозвонкового диска;
    4. увеличенными суставными фасетками дистальнее дефекта.
    Кроме того, может происходить избыточное натяжение крестцовых корешков через задне-верхний угол крестца, что при значительных смещениях, помимо двигательных и чувствительных нарушений нижних конечностей, нередко приводит к дисфункции тазовых органов.
         Диагностика: рентгенография позвоночника в стандартных проекциях и в проекции ¾, рентгеновская томография, спиральная компьютерная томография (СКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), в ряде случаев необходимо проведение позитивной миелографии, КТ-миелографии.
         Консервативное лечение показано пациентам со стабильным спондилолистезом I-II степени при отсутствии неврологического дефицита (нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты, витамины группы В, физиотерапевтические процедуры, лечебная гимнастика, направленная на укрепление длинных мышц спины и передней брюшной стенки. Во время физических нагрузок рекомендуют ношение полужесткого корсета).
         Показаниями к хирургическому лечению являются:
    1. соскальзывание тела позвонка больше чем на 50% или смещение за время наблюдения от 25 до 50%;
    2. значительный или прогрессирующий неврологический дефицит;
    3. неуспех консервативного лечения (стойкий болевой вертеброгенный синдром и значительное ограничение двигательной активности).
    Основными задачами хирургического лечения, в приоритетном порядке, являются:
    • освобождение нервных корешков от сдавления;
    • восстановление стабильности и баланса позвоночника;
    • восстановление высоты межпозвонкового промежутка;
    • в зависимости от степени смещения, частичная или полная редукция тела позвонка.

         Для осуществления декомпрессии нервных корешков при спондилолистезе выполняют ламинэктомию дуги смещенного позвонка с резекцией нижних суставных отростков. При наличии грыжи межпозвонкового диска, производят ее удаление. При дегенеративных спондилолистезах для осуществления декомпрессии достаточно восстановить анатомические взаимоотношения в позвоночно-двигательном сегменте за счет редукции смещенного позвонка (непрямая декомпрессия).
         Оптимальным методом инструментальной стабилизации позвоночника при спондилолистезах является задняя транспедикулярная фиксация. При лечении спондилолистеза применяют следующие виды спондилодеза:
    • задний спондилодез (PLF);
    • передний спондилодез из вентрального доступа(ALIF);
    • передний спондилодез, выполняемый из заднего доступа (TLIF);
    • комбинированный (циркулярный) спондилодез (360°). В качестве пластического материала используют костные аутотрансплантаты и различные виды металлических (керамических) имплантантов типа MESH.


    рис. 1 рис. 2 рис. 3
    Клиническое наблюдение № 1

    рис. 1-1 рис. 2-2 рис. 2-1 рис. 2-2
    Клиническое наблюдение № 2
    Rambler's Top100